第一章 总则

　　医疗保险是政府强制推行的一种社会福利保障制度，不以赢利为目的，而以保障服务为宗旨，医疗保险又是权利和义务的统一体，表现为谁参保并按规定缴费谁就受益。

　　为了更好地贯彻执行《楚雄彝族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)，保证全州医疗保险工作的顺利开展，为广大职工提供基本医疗保障，增强职工的健康水平，特制定本实施细则。

　　第二章 管理机构及职责

　　第一条 州、县(市)劳动和社会保障行政部门内应设立医疗保险管理科和医疗保险基金管理中心(以下简称医保中心)，负责日常行政管理及经办医疗保险业务。其主要职责是：

　　一、起草制定医疗保险政策，经批准后组织实施;

　　二、监督检查医疗保险政策及制度的执行情况;

　　三、负责医疗保险基金的筹集、运营和管理;

　　四、负责对定点医疗机构和定点零售药店的确认;

　　五、会同财政、物价、卫生等部门监督、检查定点医疗机构和定点零售药店收费标准及医疗技术服务质量，协调医疗保险运作中发生的有关争议，处理参保单位有关医疗保险的查询;

　　六、编制医疗保险基金预、决算;

　　七、督促检查用人单位对医疗帐户的建立和管理工作;

　　八、负责做好相应的配套服务工作。

　　第二条 企业及事业性质企业化管理的用人单位应设立本单位职工医疗保险管理办公室(设在劳资科)或配备专(兼)职工作人员，机关、事业单位应有专(兼)职管理人员，其主要职责是：

　　一、认真执行和积极宣传医疗保险的政策、规定和制度，制定本单位职工医疗保险具体管理办法;

　　二、负责按时足额缴纳医疗保险费，并如实填报本单位医疗保险有关报表;

　　三、建立本单位职工个人帐户台帐，及时申报本单位人数和工资总额增减变动情况;

　　四、负责办理参加医疗保险申报及拨付医疗保险费用的有关手续;

　　五、办理本单位及医疗保险的其他事宜。

　　第三条 各定点医疗机构和定点零售药店，应设立职工医疗保险工作管理组织和办公室。其主要职责是：

　　一、认真执行和积极宣传职工医疗保险的政策、规定和制度;

　　二、组织、指导本单位职工医疗保险各项具体管理工作，制定并落实本单位相应的管理措施;

　　三、监督、检查本单位对职工医疗保险政策、规定、制度的执行情况;

　　四、接受医保中心的指导、监督和检查;

　　五、向医保中心定期报送医疗保险的各类报表，负责办理职工医疗保险的医疗费用申报拨付手续;

　　六、负责做好参保人员有关医疗保险的查询工作。

　　第三章 就诊、转诊、转院

　　第四条 参保单位统一向医保中心领购《医疗保险IC卡》(以下简称《IC卡》)、《医疗保险手册》(以下简称《手册》)，参保人员凭卡、册到定点医疗机构和药店就诊、购药。异地工作和异地安置的退休人员《IC卡》由单位保管，用以冲抵住院医疗费中个人承担部分。

　　第五条 参保单位原则上在各统筹行政区域内就诊。

　　异地工作的人员和异地安置的退休人员患病住院治疗，按照住址(驻地)就近的原则，到当地定点医疗机构就诊。其住院费用先由单位或个人垫支，待医疗终结后凭诊断证明(包括：诊断、治疗、用药、检查等情况)到医保中心审核按本地同级医院比例报销，属个人承担的费用可用个人帐户余额数冲抵。门诊和购药费用由个人承担。

　　第六条 医务人员必须核实就诊人员的《IC卡》和《手册》与使用人一致后用“医疗保险专用处方”开方;参保人员持《IC卡》到记帐收费处办理记帐和交费手续。

　　参保人员因病确需住院治疗者，凭定点医院医师开出的入院通知单和本人《IC卡》、《手册》到相应的住院处办理住院手续;接诊医院应在三天内向医保中心呈报备案，否则，所发生的医疗费用由医院承担，医保中心不予支付。

　　第七条 因急诊抢救不能到定点医院就诊者，可在就近公立医院(乡级以上医院)救治，但需在一周内凭就诊医院急诊抢救证明到医保中心备案，否则医疗费用自负。

　　第八条 除危重病人外，原则应坚持逐级转院，符合转院条件的应由负责病人治疗的主治医师提出意见医院领导批准后方可转院。同时应建立转院登记制度。转出医院应在三日内向医保中心报告备案，否则发生的医疗费用由转出医院支付。转院治疗的，起付标准不重复计算。

　　第九条 转诊、转院，不得转往非定点医院(含不得转往部队医院和各类非定点职工医院、中外合资医院、非全民所有制医院(诊所)以及各类社会办的专家门诊和诊所)。

　　转往州外就医，其就医时间控制在三个月以内，超期需办理手续，由就诊医院出具需延期治疗病情证明，其单位或家属持证明到医保中心批准方可延期，否则费用不予报销。

　　第十条 如仅因统筹区内各医院诊断条件限制，需转外地诊断的，在诊断明确后，统筹地区有治疗条件和治疗技术的应回统筹地区内治疗。

　　第十一条 参保人员在国内因公出差或探亲期间患病，除患急性病抢救费用可按规定报销外，一般慢性病或急诊经抢救治疗缓解后，能回到统筹地区定点医院治疗的应回统筹地区定点医院治疗。

　　第十二条 转往统筹地区外就医以及出差探亲期间所发生的住院医疗费用，由参保单位或个人垫付，医疗终结后，凭本人《IC卡》、诊断证明(包括：诊断、治疗、用药、检查等情况)、单位证明到医保中心审核报销。#p#副标题#e#

　　第四章 医疗费用报销范围和医疗保险基金不予支付的费用

　　第十三条 医疗费报销范围遵循保障基本医疗的原则。基本医疗服务的含义：(1)参保人员必不可少的医疗需求;(2)定点医疗机构可以提供的服务;(3)在医疗保险规定的支付范围。

　　第十四条 医疗费用报销范围

　　一、参保人员在定点医疗机构就诊的符合规定的药品费，确因病情需要的各种检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、治疗费、住院床位(包括观察床)费、病室综合处置费等(均不含个人负担费用)。

　　二、因急症在就近公立医院就诊，并有急诊病历记载属本条第一款的医疗费用。

　　三、因公外出或请假外出期间临时患病，在当地就近公立医疗机构(乡镇及乡镇以上公立医疗机构)诊治并有病历记载的属本条第一款的医疗费用。

　　四、按规定办理转诊转院手续后的属本条第一款所列的医疗费用(床位费报销不得超过同类人员在本统筹区住院的最高标准);

　　五、确因病情需要安装的人工器官(如人工心脏瓣膜、人工喉、人工关节、人工晶体、心脏起搏器等)和进行人体器官、组织移植治疗的医疗费用，按比例应由医疗保险统筹基金负担的医疗费用。

　　第十五条 医疗保险基金不予支付的费用项目

　　一、未列入《职工医疗保险服务项目》的服务项目费用;未列入《职工医疗保险用药目录》的药品费。

　　二、在其他保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用。

　　三、挂号费、门诊病历工本费;病人住院用的生活用品费、伙食费、营养费、护工费、住院陪护费(含陪护床位费)、非医院规定的护理费、个人生活料理费;产妇卫生费(卫生纸、棉垫等)、新生婴儿所用的一切费用(含保温箱费);医疗单据费(记帐单费、病历费、病历证明费)、保健档案袋费;门诊中药煎药费、药引子费。

　　四、就医差旅费、救护车费、出诊费、会诊人员的差旅费、点名手术的额外费用。

　　五、心理咨询费、营养咨询费、健康咨询费、优质优价费(指医院开设的特需服务及优质优价病房)、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费、人体信息诊断仪检查费、性功能检查、治疗费、避孕药品及用具费用。

　　六、减肥、戒毒、性病治疗等费用。

　　七、整容(烧伤、创伤整容除外)、美容、矫形及生理缺陷的检查、治疗的医疗费用以及个人使用矫形、健美器具的费用，包括治疗粉刺、雀斑、痤疮疤痕、色素沉着、黑斑、口吃、打鼾、兔唇、鞍鼻、对眼、斜视矫治、单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、液臭、护肤、面膜、植发、染发、洁牙、牙列不齐矫治、义齿修复(包括桩冠、套冠、全口义齿)、种植牙、色斑牙治疗、镶牙、验光配镜、装配假眼、假发、假肢、助听器、助行器、各种治疗鞋、各种家用治疗仪器的费用。

　　八、各种按摩器、理疗器具及磁疗费用，包括磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗背心、磁疗项链、降压手表、药枕、药垫等;各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头劲、胃托、护膝带、提睾带、肾托、子宫托等。

　　九、住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第二天起的医药费用;挂名住院或不符合条件住院的费用;治疗期间与病情无关的费用;处方与病情不符的药品费用;超过规定处方用药量和带药量的费用。

　　十、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用。

　　十一、交通事故所发生的应由肇事者承担的医药费用或应由第三责任者赔付的医疗费用。

　　十二、应由医疗机构支付的医疗事故所发生的相关医疗费用。

　　十三、非因公出国及到港、澳、台地区所发生的医药费用。

　　十四、参加工伤保险的企业职工，因工负伤所发生的医疗费用。

　　十五、职工在失业期间未继续参保所发生的医疗费用超过本人个人帐户积累额的部分。

　　十六、司法医疗鉴定、劳动医疗鉴定的费用。

　　十七、非医保中心组织的各种检查、各类保健的费用。

　　十八、为各类会议提供医疗服务的医药费。

　　十九、参加医疗保险单位自备(购买)的药品以及用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。

　　二十、不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医药费用;擅自到非定点医疗机构和定点药店就医、购药的医药费用。

　　二十一、未经物价、卫生行政部门和劳动保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和非协定处方的自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用;国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用。

　　二十二、《医疗保险IC卡》遗失未挂失期间所发生的一切费用;无特殊原因跨年度一月内未报销的医疗费。

　　二十三、国家、省、州规定其他不属于医疗保险支付范围的费用。

　　第五章 “特殊病种”范围及报销、结算

　　第十六条 特殊慢性病必须是经有关部门规定的病种。进入统筹基金报销的特殊慢性病门诊费，应是本年度内未住过院，而且其慢性病门诊费超过规定标准400元以上和限额3000元以内的部分，但个人承担比例在住院比例基础上降低5%。

　　第十七条 未参加工伤保险的机关、事业单位，其职工发生工伤住院的，由单位凭接诊医院有关证明三日内向医保中心报告备案，待医疗终结凭州劳动鉴定委员会鉴定，属工伤的医疗费用全额报销，由医保中心审核并报销其个人按规定承担的住院费用。

　　未参加生育保险的机关、事业单位，其职工生育所发生的费用实行包干报销，即剖腹产在三级医院1600元，二级及其以下医院1400元;侧切三级医院1000元，二级及其以下医院800元;顺产三级医院800元，二级及其以下医院600元;满四个月流产的300元，不满四个月的150元。超过包干标准的医疗费用由个人承担，不足包干标准的按实际报销。医疗费用由本人垫付，医疗终结后凭医院治疗证明及收费收据到医保中心报销。

　　企业单位参加了工伤、生育保险，其参保职工发生的工伤、生育医疗费用在工伤、生育保险基金中支付。未参加工伤、生育保险的，其工伤、生育医疗费用基本医疗统筹基金不予支付。

　　第六章 医疗保险基金的筹集和管理

　　第十八条 基本医疗保险全州实行统一的缴费率，即单位按上年度工资总额的7%缴纳，职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。单位工资总额指上年度在职职工工资总额和退休人员退休费合计数。

　　第十九条 工资总额的组成：

　　一、执行公务员工资的由职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资、岗位津贴、物价补贴、开放城市补贴、交通费(8元)及各种补贴(105元)组成;

　　二、执行职员工资的由技术(职务)工资、补贴、奖金、岗位津贴、物价补贴、开放城市补贴、交通费(8元)及各种补贴(105元)组成;

　　三、机关工勤人员工资由岗位工资、技术等级工资、奖金、岗位津贴、物价补贴、开放城市补贴、交通费(8元)及各种补贴(105元)组成;

　　四、企业职工工资由计时工资(标准工资或岗位、技能工资)、计件工资、奖金、津贴组成;

　　五、退休人员为应发退休费总额。

　　第二十条 医疗保险缴费基数一年一核定，即每年一月由用人单位根据上年度实发的工资总额、退休费总额、在职职工人数、退休人员数如实申报，经医保中心核定后从四月份起执行新一年度的缴费数。

　　单位和个人缴纳的基本医疗保险费，由单位于每月20日前统一向医保中心或委托的银行缴纳。

　　第二十一条 新成立的单位和新招收的人员，应在获准成立的30日内，到医保中心办理参保手续，并从缴费的下个月起享受医疗保险待遇。

　　第二十二条 破产、撤销、解散或其他原因终止的，在清算财产时，应依照国家的有关法律、法规的规定，清偿所欠的医疗保险费和利息，能足额清偿费用的，按其清偿费用的截止时间，顺延一个月作为清偿对象享受基本医疗保险的时间。参保人员个人帐户可以继续保留，待重新就业后个人帐户继续使用。

　　破产企业的退休人员在企业破产后发生的医疗保险费用，应在破产清算方案中明确缴纳办法，并经法院批准后方能执行。

　　第二十三条 建立个人医疗帐户。个人帐户由个人缴费和单位缴费划入两部分组成，由医保中心按月记入个人医疗帐户。

　　一、30岁以下在职职工，以本人上年度工资总额为基数，按1.3%的比例计算记入;个人按本人上年度工资总额2%缴纳的部分也同时记入个人帐户。

　　二、31-45岁的在职职工，以本人上年度工资总额为基数，按1.8%的比例计算记入个人帐户;个人按本人上年度工资总额2%缴纳的部分也同时记入个人帐户。

　　三、46岁以上的在职职工以本人上年度工资总额为基数，按2.3%的比例计算记入个人帐户;个人按本人上年度工资总额2%缴纳的部分也同时记入个人帐户。

　　四、退休人员按本人上年度退休费总额的4.5%记入个人帐户。

　　第二十四条 用人单位缴纳的医疗保险费，剔除记入个人帐户剩余部分记入统筹基金帐户，建立“医疗保险统筹基金”，其使用范围是起付标准以上最高支付限额以下扣除个人承担部分的医疗费用。

　　第二十五条 个人医疗帐户由医保中心建立并实行《IC卡》管理。用人单位要为本单位参保人员建立个人医疗帐户台帐,以便定期与医保中心核对。

　　个人帐户的资金，由医保中心核准后进入医疗保险计算机网络，参保人员可持《IC卡》到定点医疗机构和药店网点查询个人帐户资金额。个人帐户可用于看门诊、到定点药店购药以及住院过程中由个人承担的费用支付。

　　工作或居住(退休异地安置)在异地的参保人员的《IC卡》由单位保存，每半年持卡到医保中心更新数据。如发生住院报销医疗费用，由单位或个人到医保中心审核报销，个人帐户资金可冲抵个人承担的医疗费用。

　　参保人员死亡后其个人帐户仍有余额的，按《继承法》规定继承，由法定继承人持卡到医保中心兑付个人帐户上的资金。其个人医疗帐户注销，《IC卡》由医保中心收回。#p#副标题#e#

　　第七章 费用的结算

　　第二十六条 参保人员就医必须持《IC卡》、《手册》到定点医疗机构就诊和结算。结算采用记帐为主，辅之以现金交费的办法。|

　　第二十七条 参保人员门诊就医费用及药店购药费用，由定点医疗机构和药店收费记帐处，按规定核减《IC卡》上个人医疗帐户的资金额。个人帐户支出的医疗费，不得超出个人帐户记录的总额度。

　　第二十八条 参保人员在定点医疗机构住院，其起付标准以内和起付标准以上最高支付限额以下属个人承担部分的医疗费用，可用个人《IC卡》记载的个人帐户资金支付，但不足支付的应由患者用现金支付。

　　第二十九条 定点医疗机构、定点药店与医保中心的结算：

　　一、医保中心与定点医疗机构和定点药店按年度在本年初签订当年结算合同，并按合同履行双方的责任和义务。

　　二、医保中心根据实际发生的门诊、急诊及住院费用(生育医疗费用除外)属个人帐户记帐和医疗保险统筹基金支付的按标准进行结算。

　　三、医疗费用结算每月进行一次。即每月25日为医疗单位和药店的结算日，各医疗单位及药店于每月三十日前将所支出的医疗费用数据传输或报盘到医保中心，医保中心于次月10日前支付上月应付医疗费。

　　支付办法为：医疗费用开支在定额范围内并达到规定质量的，即支付应付医疗费总额的90%，其余部分年末按医疗服务质量考核结果支付。

　　四、医保中心必须按上述规定支付医疗费用，如不能按时支付，按日加付2‰滞纳金。

　　第八章 参保人员的权利

　　第三十条 参保人员有权查询、了解本人医疗帐户资金情况，并对个人帐户基金筹集、使用、管理实施监督。

　　第三十一条 参保人员有权在定点医院查询本人医疗收费情况，凡属不合理收费，可直接向医保中心举报，医保中心协同卫生、物价等部门进行调查，确为乱收费的要严肃处理。

　　第九章 《医疗保险IC卡》的使用和管理

　　第三十二条 州医保中心为参保人员建立个人医疗帐户，统一制发《IC卡》，用于记载个人帐户中资金的收支情况，并相应建立州医保中心的计算机管理体系，职工在本州范围内变更工作的，《IC卡》随同本人转移。

　　第三十三条 参保人员与参保单位终止或解除劳动关系时，参保单位应在劳动关系终止或解除生效后5日内到医保中心办理有关手续。

　　第三十四条 参保单位未经医保中心同意，逾期未缴纳职工医疗保险费的，从次月起该单位职工的《IC卡》暂停使用。待单位补缴清所欠医疗保险费、利息和加收的滞纳金后，《IC卡》上个人医疗帐户资金有结余的，可在其《IC卡》再次生效时继续使用。

　　第三十五条 参保人员因调动、死亡等原因需领换、注销《IC卡》的，由参保单位经办人员及时到医保中心办理。

　　第三十六条 参保人员的《IC卡》应妥善保管，如有遗失、损坏等本人应及时到医保中心办理挂失和补发手续。遗失未挂失期间遗失人就诊的医疗费用一律不予报销。

　　第十章 罚则

　　第三十七条 参保单位应认真执行国务院《社会保险费征缴暂行条例》，违反规定的可按《条例》处罚。单位未按照规定申报缴纳医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正，情节严重的，按《社会保险费征缴暂行条例》对直接责任人可以处1000元以上5000元以下的罚款。

　　第三十八条 按《社会保险费征缴暂行条例》缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料或者不设帐册，致使医疗保险费基数无法确定的，除依照省有关行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分外，应按规定清缴应缴的医疗保险费和按日加收2‰的滞纳金，并对直接负责人和其他责任人处5000元以上20000元以下的罚款。

　　罚款和滞纳金并入医疗保险基金。

　　第十一章 附则

　　第三十九条 本《实施细则》涉及到时间限制的，逢节假日顺延。

　　第四十条 本实施细则与《暂行办法》从批准之日起执行。

　　第四十一条 本《实施细则》由楚雄州劳动和社会保障局负责解释。