《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经2016年12月8日十一届州人民政府第73次常务会议通过，现予公布，自2017年1月1日起施行。

2016年12月20日

楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

　　第一条  为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉，根据《中华人民共和国社会保险法》以及《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）等文件精神，结合我州实际，制定本办法。

　　第二条  本办法适用于楚雄州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、以及国家和省规定的其他人员。

　　第三条  城乡居民基本医疗保险实行州级统筹、分级管理，坚持统筹城乡协调发展，全覆盖、保基本、多层次、可持续，个人缴费与政府补助相结合，保障适度和收支平衡的原则。

　　第四条  人力资源和社会保障行政部门主管城乡居民基本医疗保险工作，负责制定城乡居民基本医疗保险有关配套政策，管理、监督和指导行政区域内城乡居民医疗保险工作。

　　发改、财政、卫计、教育、公安、民政、审计、残联、扶贫等部门按照各自的工作职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

　　州、县市城乡居民基本医疗保险经办机构负责本行政区域内城乡居民基本医疗保险经办服务工作。

　　各乡镇、村委会（社区）按照各自工作职责具体负责行政区域内城乡居民基本医疗保险的有关工作。

第二章 参保缴费

　　第五条  城乡居民基本医疗保险参保缴费由各县市、乡镇人民政府负责组织实施。在确保基金安全的前提下，也可以委托商业保险公司或协议定点医药机构等社会经济组织代为收缴。

　　第六条  城乡居民基本医疗保险采取集体、家庭、个人等多种方式参保。符合参保条件的城乡居民，凭有效身份证件到指定机构办理参保手续。

　　参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，可以通过现金、银行代扣、网上缴费、手机APP等多种方式缴纳基本医疗保险费。

　　鼓励集体、单位或其他社会经济组织对困难城乡居民个人缴费给予资助；允许职工使用城镇职工基本医疗保险个人账户资金为其父母、配偶、子女等直系亲属缴纳个人应承担的基本医疗保险费。

　　第七条  城乡居民基本医疗保险按照年度参保缴费和享受医疗保险待遇。每年的9月1日至11月30日为下一年度集中参保缴费期，次年1月1日至12月31日享受年度医疗保险待遇。

　　第八条  新生儿出生后90天内（含90天）办理参保缴费的，自出生之日起享受有关医疗保险待遇。其中：父母双方均已参加楚雄州城乡居民基本医疗保险并符合国家卫生计生政策规定的新生儿，出生当年个人不缴费。

　　出生后超过90天办理参保缴费的新生儿，自缴费次月起享受有关医疗保险待遇。

第三章 基金筹集

　　第九条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴纳和政府补助相结合的筹资方式，全州执行统一的筹资标准。年度筹资标准根据国家规定及楚雄州经济社会发展水平确定，并随经济发展和基本医疗保险基金运行情况进行动态调整。

　　第十条  城乡居民基本医疗保险政府补助，按照“共同筹资、分级负担”的原则安排补助资金，具体补助标准按照当年国家和省有关规定执行。

　　州、县财政应当将城乡居民基本医疗保险的同级政府补助资金纳入年度预算安排，并及时足额拨付到位。

　　城乡居民基本医疗保险政府补助中，州、县人民政府对城乡居民基本医疗保险配套部分按县市类型和比例配套，一类县：楚雄市、禄丰县州级财政补助40%，二类县：南华县、大姚县、武定县州级财政补助45%，三类县：双柏县、牟定县、姚安县、永仁县、元谋县州级财政补助50%，其余部分由各县市财政承担。

　　第十一条  具有本州户籍的城乡居民，按照个人缴费标准全额缴纳城乡居民基本医疗保险费后，符合资助条件的由有关部门按照规定给予资助。

第四章 基金管理

　　第十二条  城乡居民医疗保险建立基本医疗保险基金和大病保险基金，不建立个人账户。

　　基本医疗保险基金由以下各项构成：

　　（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）政府补助资金；

　　（三）社会捐助资金；

　　（四）城乡居民基本医疗保险基金利息收入；

　　（五）其他收入。

　　大病保险基金从基本医疗保险基金中按照一定额度划拨建立，参保人员个人不单独缴费。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享有城乡居民大病保险有关待遇。

　　第十三条　城乡居民医疗保险基金实行州级统一管理，坚持政府主导、政策统一、基金共济、统一考核和分级负责的州级统筹管理模式，增强基金的统筹调剂和抗风险能力。

　　城乡居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，独立核算，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

　　城乡居民医疗保险基金执行《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》和社会保险基金预决算管理规定，按照《云南省城乡居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法》规范基金财务管理，加强基金监督。

　　第十四条  城乡居民医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度和基金运行风险预警机制，加强基金收支管理，尽量做到保值增值，定期向社会公布城乡居民医疗保险基金收支和待遇享受情况，主动接受社会监督。

　　城乡居民医疗保险行政主管部门和财政、审计、监察等部门依法对城乡居民医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。

　　第十五条  建立城乡居民基本医疗保险风险储备金制度。从每年筹集的城乡居民基本医疗保险基金中按照3%提取，当风险储备金规模达到当年筹资总额的10%后不再继续提取。城乡居民基本医疗保险风险储备金纳入州级社会保障基金财政专户管理。

　　城乡居民基本医疗保险风险储备金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。如需使用，由州城乡居民基本医疗保险经办机构提出申请，经州人力资源和社会保障、财政部门审核，报州人民政府批准后执行。风险储备金按照规定程序报批动用后差额部分应及时补足。

　　本办法实施前城镇居民医疗保险基金和新型农村合作医疗基金的滚存结余，以及州级统筹实施后城乡居民医疗保险基金当期结余全部作为调剂金纳入州级社会保障基金财政专户管理。

　　城乡居民医疗保险基金当年收不抵支时，在明确州、县市应承担责任后，按照以下顺序保障基金支付：

　　（一）使用调剂金；

　　（二）按照程序申请动用风险储备金；

　　（三）经州人民政府批准的其他资金渠道。#p#副标题#e#

第五章 医疗待遇

　　第十六条  城乡居民医疗保险基金支付范围按照云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围执行。

　　第十七条  城乡居民基本医疗保险参保人员依照本办法享有门诊医疗待遇、住院医疗待遇（含特殊疾病门诊医疗待遇）、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇。

　　第十八条  门诊医疗待遇。参保人员在实施药品零差率销售的基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心）发生的门诊医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，支付比例为50%；在实施药品零差率销售的二级定点医疗机构就医发生的普通门诊费用基金支付比例为25%。

　　中草药和中医适宜技术支付比例提高10%。

　　一个自然年度内个人门诊医疗费用基金最高支付限额为400元。

　　第十九条  参保人员住院医疗待遇按照下列规定执行：

　　（一）参保人员患病在统筹区域内协议定点医疗机构诊治发生的符合城乡居民医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下医疗机构起付标准为200元，支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为500元，支付比例为75%；三级医疗机构起付标准为800元，支付比例为60%。

　　（二）参保人员患病在（或转往）统筹区域外当地医疗保险协议定点医疗机构诊治发生的符合楚雄州城乡居民医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下医疗机构起付标准为200元，支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为800元，支付比例为60%；三级医疗机构起付标准为1200元，支付比例为50%。

　　（三）参保人员患城乡居民基本医疗保险规定的特殊疾病门诊病种发生的门诊医疗费用，纳入城乡居民医疗保险按规定比例进行报销。

　　（四）参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困户家庭成员，在统筹区域内城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构就诊，发生的符合城乡居民基本医疗保险政策规定范围内的住院医疗费用，取消住院起付金，支付比例相应提高5%。

　　（五）对中草药和中医适宜技术城乡居民基本医疗保险基金支付给予适当政策倾斜。

　　（六）城乡居民基本医疗保险参保人员在住院期间，使用符合国家和省物价政策规定的国产医用耗材和200元以下（含200元）进口医用耗材按照城乡居民医保待遇标准支付，对200元以上的进口医用耗材暂不纳入支付范围。特殊抢救病人因病情需要使用“血液制品”的，个人先自付10%。

　　（七）城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇与分级诊疗相结合。下级医院转上级医院的住院起付标准应就高补差计算；上级医院转下级医院的不再重复计算起付标准费用。符合分级诊疗并按照规定办理转诊转院的患者，医疗费用支付待遇按照相应级别医院标准执行；不符合分级诊疗或未按照规定办理转诊转院的，住院支付比例降低5%-20%。

　　第二十条  生育分娩医疗待遇。参保人员符合计划生育政策规定分娩生育，在城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构发生的医疗费用实行定额包干和定额支付，定点医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担。

　　在一级、二级定点医疗机构实行包干支付，包干标准为顺产一级和二级医疗机构1500元，剖宫产一级医疗机构1800元、二级医疗机构2400元；在三级医疗机构实行定额支付，定额标准为顺产2000元、剖宫产3000元。

　　多胞胎生育的在上述标准基础上每增加1胎增加500元。

　　在非城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构生育分娩的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

　　第二十一条  在一个自然年度内，参保人员个人发生符合城乡居民医疗保险政策规定范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，基金实际支付累计4万元以内（含4万元）的由基本医疗保险基金支付；基金实际支付累计4万元以上的合规医疗费用由大病保险基金分段按照比例支付：2万元以下（含2万元）的支付比例为75%，2万元以上5万元以下（含5万元）的支付比例为80%，5万元以上的支付比例为85%。

　　参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困户家庭成员，大病保险基金支付比例相应提高5%。

　　城乡居民大病保险基金个人年度最高支付限额为12万元，在一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用和住院医疗费用基金实际支付额合并累计计算。

　　列为楚雄州城乡居民基本医疗保险重大疾病的大病保险基金支付不封顶。

第六章 费用结算

　　第二十二条  城乡居民基本医疗保险实行持卡就医结算医疗费用。

　　参保居民在实现联网结算的协议定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人与医疗机构结算；应由基金支付的部分，由协议定点医疗机构向城乡居民基本医疗保险经办机构申报结算。

　　第二十三条  参保人员在协议定点医疗机构发生的未实现联网结算的医疗费用，先由个人垫付，再凭协议医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、费用清单、患者身份证明等资料原件，到参保地城乡居民基本医疗保险经办机构报销，费用报销受理截止时间为次年3月31日。

　　第二十四条  有下列情形的，参保人员就医发生的医疗费用，城乡居民医疗保险基金不予支付：

　　（一）应当由工伤保险基金支付的医疗费用；

　　（二）应当由第三人负担的医疗费用；

　　（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

　　（四）在境外（含港澳台地区）就医的医疗费用；（五）因医疗事故或纠纷所产生的应由定点医疗机构承担的医疗费用；（六）因违法、犯罪及参保人员自身故意行为所致伤害产生的医疗费用；（七）被逮捕和服刑期间发生的医疗费用；

　　（八）法律法规规定的其他情形。

第七章 定点医疗机构管理

　　第二十五条  城乡居民基本医疗保险定点医疗机构实行协议管理。具体管理按照《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理办法》和《楚雄州医疗保险定点医药机构协议签订工作规程》规定执行。

　　按照先纳入、后规范的原则，将现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医疗保险协议定点范围。

　　第二十六条  城乡居民基本医疗保险经办机构应当建立健全激励约束、考核评价和动态准入退出机制，加强对协议医疗机构的管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

　　第二十七条  城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构应当严格执行城乡居民基本医疗保险有关政策规定，坚持诚信经营，严格履行服务协议，自觉规范医疗服务行为，做到合理收治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第八章 保障措施

　　第二十八条  州人民政府对城乡居民基本医疗保险参保缴费、基金管理控制实行目标责任考核，并纳入对县市人民政府绩效考核范围。

　　各县市人民政府应当建立城乡居民基本医疗保险工作责任制，完善有关工作措施，组织实施本行政区域城乡居民基本医疗保险工作。

　　第二十九条  城乡居民基本医疗保险实行计算机网络信息化管理，与现有城镇职工基本医疗保险构成一体化的医疗保险信息系统，逐步建立以州级医疗保险经办机构为中心，县市医疗保险经办机构网络互通，信息共享，连接乡镇及其所属社区、村委会服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系，实现信息网络在城乡管理服务机构全覆盖。

　　城乡居民基本医疗保险信息系统应当与州级区域卫生信息平台互联互通，实现资源共享。

　　城乡居民基本医疗保险信息系统接入省医保中心医疗保险异地结算平台，实现城乡居民在全省范围内持卡就医即时结算。

　　第三十条  州人力资源和社会保障部门会同州财政等部门根据国家、省有关规定以及我州经济社会发展和城乡居民基本医疗保险基金运行情况，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，对城乡居民基本医疗保险筹资标准、筹资方式、大病保险基金划拨额度、以及医疗保险待遇保障标准和水平进行动态调整。

　　第三十一条  县市人民政府应当根据工作需要，保障城乡居民基本医疗保险工作经费和信息系统建设及运行维护经费。

　　第三十二条  建立大额医疗费用救助机制，用大病保险基金当年结余建立大额医疗费用救助基金，由州城乡居民基本医疗保险经办机构对未列入重大疾病的参保人员住院医疗费用超过大病保险封顶线的部分予以救助。

　　第三十三条  城乡居民大病保险可通过政府购买服务的方式由商业保险公司承办或采取联合办公的方式运行，提升经办服务水平和能力，增强基金的抗风险能力。

第九章 法律责任

　　第三十四条  人力资源和社会保障行政部门及其所属经办机构工作人员和乡镇、社区经办人员违反社会保险基金管理规定，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，以及骗取、截留或者挪用城乡居民基本医疗保险基金的，依纪依规给予处分，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

　　第三十五条  协议定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，由协议医保经办机构追索不应由医疗保险基金支付的费用，并根据服务协议及有关法律法规依纪依规进行处理；有关当事人属公职人员的，依纪依规给予处分，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

　　第三十六条  参保人员通过提供虚假材料等骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障和有关部门追索，并按照有关规定进行处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第十章 附则

　　第三十七条  因重大疫情、灾情和爆发性、流行性传染疾病以及自然灾害等突发公共事件所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由州人民政府统筹研究解决。

　　第三十八条  本办法自2017年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。《楚雄州城镇居民基本医疗保险暂行办法》（楚雄州人民政府公告第3号）（楚政通〔2007〕57号）同时废止。原有关规定与本办法不一致的，按照本办法执行。